肝癌诊治指南(试行)一、范围本指南规定了原发性肝癌(简称肝癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对肝癌的诊断和治疗。二、术语和定义下列术语和定义适用于本指南。肝细胞肝癌hepatocellular carcinoma三、缩略语下列缩略语适用于本指南:HCC:(hepatocellular carcinoma)肝细胞肝癌AFP: (a-fetoprotein)甲胎蛋白CEA: (carcinoembryonic antigen)癌胚抗原CA19-9:(Carbohydrate Atigen 19-9)糖抗原19-9ICG15:(Indo Cyanine Green)吲哚氰绿15分钟潴留率HBV:(hepatitisB virus)乙肝病毒HCV:(hepatitisC virus)丙肝病毒TAIT:( transarterial interventional therapy)经肝动脉介入治疗3DCRT:(3-dimensional conformal radiation therapy)三维适形放疗IMRT:(intensity modulated radiation therapy)调强适形放疗四、诊断依据(一)高危因素。有乙型/丙型肝炎或酒精性肝硬化、黄曲霉毒素接触史、饮水污染史者,是肝癌的高危人群。(二)症状。具备高危因素,合并肝痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、腹水者,应高度警惕肝癌可能。(三)体征。1.多数肝癌患者无明显相关阳性体征。2.合并高危因素者,出现肝大伴或不伴结节、上腹肿块、黄疸、腹水、脾大等,应警惕肝癌可能。3.肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。4.临床诊断为肝癌的病人近期出现咳嗽、喀血、骨痛、病理性骨折、左锁骨上淋巴结肿大等提示远处转移的可能。(四)辅助检查。1.血液生化检查对于原发性肝癌,可能出现血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。2.肿瘤标志物检查AFP(甲胎蛋白)是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。AFP>400ng/mL一个月;或AFP>200ng/mL 持续二个月,排除妊娠和生殖腺胚胎癌者,高度警惕肝癌,应通过影像学检查确诊。3.影像学检查腹部超声扫描:超声扫描无创、方便、经济,可用于对高危人群的筛查。术中超声可以发现小病灶及判断肿瘤与血管的关系。超声导引下穿刺活检可以直接获取组织学诊断。CT 检查:目前是肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方法。用来观察肝癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗后复查。而平扫价值有限,可用来观察脂肪变、出血和碘油栓塞后沉积情况。增强扫描应视为常规,可行直接增强扫描,视情况需要加扫平扫。MRI 检查:是肝癌影像诊断的有力补充,随着磁共振技术的发展越来越重要。对脂肪肝、肝硬化背景下的肝癌检出及定性、肝癌介入治疗后肿瘤残留及复发的判断具有优势。MRI 平扫组织分辩率高,可对病变的内部结构进行分析,增强扫描可了解肿瘤的血供情况,平扫与增强扫描结合更有助于肝癌的诊断。选择性血管造影:曾经对评估肝细胞肝癌有关键性作用,但随着螺旋CT,特别是多排螺旋CT 及MR 动态增强扫描的临床应用,选择性血管造影对肝癌的诊断价值逐渐被替代,目前其主要价值为经动脉化疗及栓塞治疗。ECT 有助于肝癌骨转移的诊断。4.病理学检查腹腔镜和经皮细针穿刺活检,不建议作为常规,在有适应证的情况下,可在有条件的医院或上级医院分别采用以协助诊断。六、肝癌的分类和分期(一)肝癌的TNM 分期。表1美国癌症联合委员会(AJCC)对肝肿瘤(包括肝内胆管)的TNM 分期*分期组合I 期T1 N0 M0II 期T2 N0 M0IIIA 期T3 N0 M07原发肿瘤(T)TX:原发肿瘤无法评估T0:无原发肿瘤的证据T1:单发肿瘤无血管受侵T2:单发肿瘤有血管受侵或多发肿瘤最大者<=125px< span="">T3:多发肿瘤直径>125px 或肿瘤侵及门静脉或肝静脉的主干T4:肿瘤直接侵犯除胆囊外的临近器官或穿透脏层腹膜区域淋巴结(N)Nx:区域淋巴结无法评估N0:无淋巴结转移N1:区域淋巴结转移远处转移(M):Mx:远处转移无法评估M0:无远处转移M1:有远处转移IIIB T4 N0 M0IIIC 任意T N1 M0IV 期任意T 任意N M1组织学分级(G)GX:分化程度无法评估G1:高分化G2:中分化G3:低分化G4:未分化纤维化分级(F)Ishak 定义的纤维化评分具有对总生存期预后评估价值,故推荐应用。此评分系统共0-6 级。F0:纤维化得分0-4 分(没有-中度纤维化)F1:纤维化得分5-6 分(严重纤维化或肝硬化)(三)肝和肝内胆管肿瘤组织学分类(WHO 2000)。上皮性肿瘤 良性肝细胞腺瘤8170/0局灶性结节状增生肝内胆管腺瘤8160/0肝内胆管囊腺瘤8161/0胆道乳头状瘤病8264/0恶性肝细胞性肝癌(肝细胞癌) 8170/3肝内胆管细胞癌(周围性胆管癌) 8160/3胆管囊腺癌8161/3混合型肝细胞癌和胆管细胞癌8180/3肝母细胞瘤8970/3未分化癌8020/3非上皮性肿瘤良性血管平滑肌脂肪瘤8860/0淋巴管瘤和淋巴管瘤病9170/3血管瘤9120/0婴儿型血管内皮瘤9130/0恶性上皮样血管内皮瘤9133/1血管肉瘤9120/3胚胎性肉瘤(未分化肉瘤) 8991/3横纹肌肉瘤8900/3其他杂类肿瘤孤立性纤维性肿瘤8815/0畸胎瘤9080/1卵黄囊瘤(内胚窦瘤) 9071/3癌肉瘤8980/3Kaposi肉瘤9140/3横纹肌样瘤8963/3其他造血和淋巴样肿瘤继发性肿瘤上皮异常改变肝细胞不典型增生(肝细胞改变)大细胞型(大细胞改变)小细胞型(小细胞改变)不典型增生结节(腺瘤样增生)低级别高级别(非典型腺瘤样增生)胆管异常增生(胆管上皮和胆管周围腺体)不典型增生(胆管上皮和胆管周围腺体)上皮内癌(原位癌)杂类病变间叶错构瘤结节性改变(结节性再生性增生)炎性假瘤病变,AFP 无升高且影像学检查无肝癌特征性表现,若肿瘤直径<25px>50px 或逐渐增大,可考虑在有条件的医院或转上级医院行B 超引导下穿刺活检。(三)肝癌的临床诊断标准1.虽无肝癌其他证据AFP≥400ng/mL 持续1 个月或≥200ng/mL持续2 个月,并可排除妊娠和生殖腺胚胎癌、无肝病活动证据者2.有肝癌临床表现,能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌,并有两种影像学检查显示占位性病变有肝癌特征或有两种肝癌标志物(ALP、γ-GT、DCP、AFU 及CA19-9 等)阳性及一种影像学检查显示占位性病变具有肝癌特征的者。3 有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞)并能排除转移性肝癌者。七、鉴别诊断(一)AFP 阳性患者的鉴别诊断。1.慢性肝病如肝炎、肝硬化,应对患者血清AFP 水平进行动态观察,肝病活动时AFP 多与ALT 同向活动,多为一过性升高或呈反复波动性,一般不超过400μg/L,时间也较短暂;如AFP 与ALT 异向活动和(或)AFP 持续高浓度,则应警惕HCC 可能。2.妊娠、生殖腺或胚胎型等肿瘤鉴别主要通过病史、体检以及腹盆腔B 超、CT 检查。3.某些消化系统肿瘤某些发生于胃、胰腺、肠道的肿瘤也会引起血清AFP 升高。鉴别诊断除详细的病史、体检和影像学检查外,测定血清AFP 异质体则有助于鉴别肿瘤的来源。如产AFP 胃癌中AFP 以扁豆凝集索非结合型为主。(二)AFP 阴性的HCC 患者鉴别诊断。1.继发性肝癌多见于消化道肿瘤转移,多无肝病背景,病史可能有便血、饱胀不适、贫血、体重下降等消化道肿瘤症状,肿瘤标志物检查AFP阴性,而CEA、CA199、CA242 等消化道肿瘤标志物可能升高。影像学检查也有一定特点:(1)常为多发占位,而肝细胞肝癌多为单发;(2)典型转移瘤影像可见“牛眼征”,(肿物周边有晕环,中央因乏血供而呈低回声或低密度);(3)CT 增强或肝动脉造影可见肿瘤血管较少,血供不如肝细胞肝癌;(4)消化道内镜或造影可能发现胃肠道的原发病变。2.胆管细胞癌多无肝病背景,CEA、CA199 等肿瘤标志物可能升高。影像学检查最有意义的是CT 增强扫描,肿物血供不如肝细胞肝癌丰富,且纤维成分较多,呈“快进慢出”,周边有时可见扩张的末梢胆管。3.肝肉瘤常无肝病背景,影像学检查显示为血供丰富的均质实性占位,不易与AFP 阴性的肝细胞肝癌相鉴别。4.肝良性肿瘤(1)肝腺瘤:常无肝病背景,女性多,常有口服避孕药史,与高分化的肝细胞肝癌不易鉴别,对鉴别较有意义的检查是99mTc 核素扫描,肝腺瘤能摄取核素,且延迟相呈强阳性显像。(2)肝血管瘤:常无肝病背景,女性多,CT 增强扫描见自占位周边开始强充填,呈“快进慢出”,与肝细胞肝癌的“快进快出”区别,MRI 可见典型的“灯泡征”。(3)肝脓肿:常有痢疾或化脓性疾病病史而无肝病史,有或曾经有感染表现,超声在未液化或脓稠时常与肝癌混淆,在液化后则呈液平面,应与肝癌中央坏死鉴别。肝动脉造影无肿瘤血管与染色。(4)肝包虫:常具有多年病史、牧区生活以及狗、羊接触史,叩诊有震颤即“包虫囊震颤”是特征性表现,包虫皮内试验(Casoni试验)为特异性试验,阳性率达90%~95%,B 超检查在囊性占位腔内可发现漂浮子囊的强回声,CT 有时可见囊壁钙化的头结。由于诱发严重的过敏反应,不宜行穿刺活检。八、治疗原则与方案(一)治疗原则。肝癌的治疗主要分为手术治疗和非手术治疗。根据病人的机体状况、肿瘤的部位、侵犯范围以及肝功能情况,有计划地、合理地应用现有的治疗手段,以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率,改善病人的生活质量。(二)手术治疗。1.手术治疗原则肝癌的手术治疗包括肝切除和肝移植。其治疗原则为(1)彻底性:完整切除肿瘤、切缘无残留肿瘤;(2)安全性:最大限度保留正常肝组织,降低手术死亡率及手术并发症。在术前应对肝功能储备进行评价,通常采用Child-Pugh 分级评价肝实质功能。其治疗目标:一为根治,二为延长生存期,三为减轻痛苦。2.下列情况可行肝切除(手术适应证)(1)患者的一般情况良好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变;(2)肝功能正常、或仅有轻度损害(Child-Pugh A 级);或肝功能分级属B 级,经短期护肝治疗后恢复到A 级;或肝储备功能(如ICGR15)基本在正常范围以内;(3)无明确肝外转移性肿瘤;(4)单发肝癌,表面较光滑,周围界限较清楚或有假包膜形成,受肿瘤破坏的肝组织<30%,或受肿瘤破坏的肝组织>30%,但无瘤侧肝脏明显代偿性增大,达全肝组织的50%以上;(5)多发性肿瘤,结节<3 个,且局限在肝脏的一段或一叶内;对符合适应症患者可行手术治疗,对于部位特殊或手术难度及风险较大的肝切除术(如肝中叶切除及临近重要血管的肿瘤)建议转上级医院治疗。3.下列情况不应进行肝切除治疗(手术禁忌证)(1)心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病,不能耐受手术者;(2)肝硬化严重,Child-Pugh C 级;(3)存在肝外转移。(三)肝癌的非手术治疗。__尽管手术是原发性肝癌首选治疗方法,然而仅约20%的患者适合手术,大部分患者在诊断时已属于中晚期,失去手术机会。因此采用非手术治疗方法能使相当一部分病人生活质量改善,生存期延长。1.肝癌的介入治疗原发性肝癌经动脉介入治疗(TAIT)(1)原则①必须在具有数字减影血管造影机的医院进行。②必须严格掌握临床适应证。③必须强调治疗的规范化和个体化。(2)适用人群①手术不能切除的中晚期原发性肝癌患者。②能手术切除,但由于其他原因(例如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿进行手术的患者。对于上述患者,介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法。国内临床经验证实,介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌、大肝癌最为有效。对于可切除肝癌,优先选择外科切除或介入治疗的影响因素包括:AFP 水平;肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚;门静脉有无癌栓。③可手术切除患者术后预防性治疗。(3)禁忌证①肝功能严重障碍,属Child-Pugh C 级;②凝血机能严重减退,且无法纠正;③门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞,侧支血管形成少者(若肝功基本正常可采用超选择导管技术对肿瘤靶血管进行分次栓塞);④感染,如肝脓肿;⑤全身已发生广泛转移,估计治疗不能延长患者生存期;⑥全身情况衰竭者;⑦癌肿占全肝70%或以上者(若肝功能基本正常可采用少量碘油分次栓塞)。(4)介入治疗操作规范①导管应置于腹腔干或肝总动脉造影,造影图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。②仔细分析造影表现,明确肿瘤的部位、大小、数目及供血动脉后,超选择插管至肿瘤供血动脉内给予灌注化疗。③肝动脉栓塞需选择合适的栓塞剂,一般用超液化碘油与化疗药物充分混合成乳剂。碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡灵活掌握。栓塞时必须采用超选择插管。(5)随访和治疗间隔随访期通常为介入治疗后35 天至3 个月,原则上为患者从介入术后恢复算起,至少持续3 周以上,视治疗后肿瘤存活情况决定是否继续行TAIT。疗效判定采用国际通用实体瘤治疗疗效评价标准。(6)经动脉介入治疗(TAIT)为主的“个体化”方案①肝肿瘤缩小后部分可Ⅱ期切除。②肝癌切除术后40 天左右做预防性灌注化疗栓塞。③门静脉癌栓及下腔静脉癌栓若无症状可仅采用TACE,若发生阻塞症状可采用放置支架和放射治疗。④TACE 为主的个体化方案还涉及到肝肿瘤破裂出血的治疗、TACE 联合消融等方面。2.肝癌的消融治疗消融治疗主要包括射频消融、微波消融及无水酒精注射。消融的途径可经皮肤入路,也可在腹腔镜手术或开腹手术中应用。影像引导手段主要包括超声和CT。可根据当地医院具体情况选择采用适当的消融方式。适应症:肿瘤体积≤125px,肿瘤数目少于3 个;患者身体情况不能耐受手术或者是拒绝手术者;患者肿瘤无法手术切除需要姑息性治疗者,如大肝癌或者是中央型肝癌无法手术切除;严重肝硬化无法耐受手术的小肝癌患者。禁忌证:(1)位于肝脏脏面,其中1/3 以上外裸的肿瘤;(2)肝功能Child-Pugh C 级,TNM Ⅳ期(3)肿瘤过大,需消融范围达1/3肝脏体积者;(4)近期有食管(胃底)静脉曲张破裂出血;(5)弥漫性肝癌,合并门脉主干~二级分支或肝静脉癌栓;(6)主要脏器严重的功能衰竭;(7)活动性感染;(8)不可纠正的凝血功能障碍及血象严重异常血液病;(9)顽固性大量腹水;(10)意识障碍或恶液质;(11)梗阻性黄疸3.肝癌的放射治疗(如无放疗条件请转上级医院)放射治疗是恶性肿瘤治疗的基本手段之一。20 世纪90 年代中期之后,三维适形放疗(3-dimensional conformal radiationtherapy, 3DCRT)和调强适形放疗(intensity modulated radiationtherapy, IMRT)等现代放疗技术逐渐成熟,为放疗在肝癌治疗中的应用提供了新的机会。对于符合适应症病人建议转上一级医院治疗。适应症:(1)不适合手术或不愿接受手术的局限性肝癌;(2)手术后肿瘤残留;(3)肝细胞癌伴淋巴结转移;(4)肝癌远处转移尤其是骨转移的姑息治疗。在治疗技术上推荐采用三维适形或调强放射治疗技术。4.肝癌的系统全身治疗肝细胞肝癌的内科药物治疗较为棘手的原因在于同一器官两种并存的疾病:癌症和肝脏疾患。多数情况下,肝细胞肝癌确诊时已伴有不同程度的肝功能不全,对于严重肝功能不全(Child pugh C级),最佳支持治疗是常用和唯一的治疗选择。对于肝功能基本正常或接近正常(Child pugh A 级或Child pugh B 级)无外科手术治疗指征者,可行系统全身治疗。目前认为,对于没有禁忌症的晚期患者,系统化疗优于一般性支持治疗。主要适应症:(1)合并有肝外转移的晚期患者;(2)虽为局部病变,但不适合手术治疗和肝动脉介入栓塞化疗者;(3)合并门静脉主干癌栓者。
原发性肝癌的手术治疗 1、根治性肝切除术 ①局部要求 A单发的微小肝癌。B单发的小肝癌。C单发的向外生长的大肝癌或巨大肝癌,表面较光滑,周围界限较清楚或有假包膜形成,受肿瘤破坏的肝组织<30< span="">%(可通过CT或MRI测量)或虽然受肿瘤破坏的肝:组织>30%,但无瘤侧肝脏明显代偿性增大,达全肝组织的50%以上。D多发性肿瘤,肿瘤结节<3< span="">个,且局限在肝脏的一段或一叶内。 ②根治性切除标准 A肉眼所见(包括术前检查发现)肿瘤完全切除;B肝切缘与肿瘤最小距离大于50px;C肝切面无肉眼和镜下血管癌栓;D肿瘤包膜完整者不受第二条标准限制;E对于肝内两个瘤灶者,如可明确为多克隆起源,且符合前述标准者;F对有肺转移且局限于单侧,可完全切除者;G术前AFP阳性者,术后AFP短期内转阴者。 ③手术具体要求 A重视无瘤技术,除一般无瘤技术原则外,操作中禁止触摸,挤压肿瘤:B非解剖性局部根治性切除,适用于肝硬化或非肝硬化患者,主要依肿瘤位置决定,其次是切肝技术;C重视规则性肝叶(段)切除术,作者强调的是无瘤技术的具体体现及区域肝血流阻断技术,要求确定预切线后不作所累肝叶(段)的过多解剖分离、解剖,控制所累叶(段)门静脉支(肝动脉支)及肝静脉支,必要时自肝下下腔静脉前方至肝右静脉、肝中静脉之间间隙置阻断带控制半肝;D最大限度减少术中出血量,保护患者的免疫功能;E引用现代操作技术处理好肝创面,在前述控制好区域血供(或全肝血供,非解剖性切肝之入肝血流阻断)的前题下应用双极电凝或超声刀、超声吸引刀(CUSA)切肝,一次性妥善处理好肝创面管泵,遇创面出血可用5-0血管线缝合止血或直接修补,破损主要血管辅以褥垫式缝合,另外创面止血辅助材料一般均可满意处理,对肝硬化较重者可酌情创面覆以大网膜。大的切肝创面现一般不用对拔缝合;E重视术前、术后保肝:治疗,除药物应用外,目前我科主要是应用身体干细胞门静脉移植,临床证明行之有效,近2年来我科肝癌病人无围手术期死亡。F强调肝十二指肠韧带骨骼化清扫并应扩展至肝总动脉周围,胰头后方,近2年我科总结的PLC淋巴结转移率年近20%,说明上述清扫的重要性。 2、姑息性肝切除术 ①适应证 A3~5个多发性肿瘤,超越半肝范围者,行多处局限性切除;肿瘤局限于相邻2~3个肝段或半肝内,影像学显示,无瘤肝脏组织明显代偿性增大,达全肝的50%以上。B位于肝中央区B):癌,无瘤肝脏组织明显代偿性增大,达全肝的50%以上。C肝门部有淋巴结转移者,如原发肝脏肿瘤可切除,应做肿瘤切除术,同时进行肝门部淋巴结清扫。淋巴结难以清扫者,可术中行射频消融、微波、冷冻或注射无水乙醇等,也可术后进行放射性治疗。D周围脏器(结肠、胃、膈肌或右肾上腺等)受侵犯,如原发肝脏肿瘤可切除,应连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤(如单发肺转移),可同时做原发肝癌切除和转移瘤切除术。 ②治疗价值 对姑息性手术的重新认识。既往摒弃姑息性肝癌手术切除的状况有所改观。多个中心临床研究表明,减体积性的手术不仅不会加剧肝癌的扩散生长。而且有利于改善全身状况,便于下一步序贯性综合治疗,可延长患者较高质量的生存时间。 ③胆管或血管癌栓的治疗 原发性肝癌合并门静脉癌栓时,应根据具体情况选择相应的术式。若癌栓位于门静脉主支或主干时,适合行门静脉主干切开除癌栓,同时行姑息性肝切除术。如行半肝切除,可开放门静脉残端取癌栓,不需经切开门静脉主干取栓。如癌栓位于二级以上门静脉分支内,可在切除肝肿瘤的同时连同该门静脉分支一并切除。如术中发现肿瘤不可切除,可在门静脉主干切开取癌栓后,术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、冷冻或射频治疗等。合并腔静脉癌栓时,可在全肝血流阻断下,切开腔静脉取癌栓,并同时切除肝肿瘤。 原发性肝癌合并胆管癌栓的外科处理原则基本同合并门静脉癌栓,即癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管时,可行总部管切开取癌栓术,同时做姑息性肝切除术。如癌栓位于二级以上小的肝管分支内,可在切除肝肿瘤的同时连同该肝管分支一并切除,不需经切开胆总管取癌栓。如术中发现肿瘤不可切除,可在切开胆总部管取癌栓并置T型管引流术后,术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻或射频治疗等。 3、肝癌的肝移植术 ①适应症 严格按照标准选择病人, 目前主要应用米兰标准,加利福尼亚标准,匹兹堡标准。国内标准尚未被公认。简言之,肝癌的肝移植术最适合小肝癌且肝硬化较重者;血管侵犯或淋巴结转移应列为绝对禁忌症;局部条件较好的较大肝癌可试行。 ②目前状态 肝癌的外科治疗中,肝移植术可与肝部分切除术互为补充。肝癌发现时绝大多数已失去根治性切除的机会,原因多为肝脏代偿功能差,肿瘤的数量、部位和分布状况不适宜部分肝切除术。肝移植可将肝硬化、乙型肝炎、癌灶及癌前病变一并去除。但肝移植的缺点也是显而易见的,如手术后移植肝无功能、感染、供体的缺乏、长时间的供体等待、终身应用免疫抑制剂、治疗费用较高等。 国内、外比较肝移植和肝部分切除术在肝癌治疗中孰优孰劣的资料较少,多个中心回顾性分析表明两者具有相似的外科疗效。但由于所选择的患者不同,因此结果也不够准确。报道的移植后5年生存率为20%~30%,最佳的疗效见于纤维板层型肝癌、微小肝癌乃至在全肝切除后才发现的肝内小癌灶(机会性肿瘤,incidentaloma)。因为两种治疗方法各有不同的适应证,难以进行前瞻性随机对照研究(PCT)作出更科学的判断。 ③活体肝移植(LDLT)的应用 活体肝移植(LDLT)在一定程度上拓展了供体的来源,但除了手术本身带来的供、受体两者的风险外,在肝癌治疗中的价值还有待进一步证实。有报道早期肝癌如等待尸肝供体的时间超过7个月,LDLT有其优越性。目前在HCC的LDLT中,有两个问题需要加以特别关注,其一是手术指征,多数作者主张LDLT的指征应与尸肝移植相同;其二是时机,由于供体来源的拓展可能使等待供体的时间缩短,会导致部分适合于全肝移植者转而被行LDLT。由于目前缺乏LDLT对肝癌的确切疗效,缺乏与其他治疗方法如肝部分切除、全肝移植、微创治疗等的疗效比较,也由于肝癌的恶性生物学特性如多中心发生、早期血管内侵犯等,为防止LDLT术后肝癌的早期复发和转移,对LDLT的应用尚须十分慎重。 4、经腹腔镜肝癌切除术 经腹腔镜行肝切除治疗肝癌在我国尚未广泛开展。这主要因为肝脏血供丰富,腹腔镜下肝门血流阻断困难,出血难以控制;癌与正常肝组织的界线不易判断,使切缘癌组织残留机会增大,肝癌转移和复发的发生率增大等。目前,已开展腹腔镜肝切除术的肿瘤部位大多位于肝脏第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V和Ⅵ段的肝表面。对位于I、Ⅱ、Ⅷ肝段肝脏膈面和深面,又与腔静脉窝及主要肝静脉分支相邻的肝脏肿瘤一般不采用腹腔镜肝切除术。手辅助腹腔镜行肝癌切除术,能够解决肝门阻断困难等问题。具有止血效果好、肿瘤边缘切除彻底等优点,从而使腹腔镜在肝癌切除术中的应用得到进一步发展。 5、原发性肝癌合并门脉高压症的手术治疗 (1)有明显脾肿大、脾功能亢进(WBC低于3×109/L,血小板低于50×109/L)表现者,可同时作脾切除术;(2)有明显食道胃底静脉曲张,特别是发生过食道胃底曲张静脉破裂大出血者,可考虑同时作贲门周围血管离断术,有严重胃粘膜病变者,如病人术中情况允许,应作脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术。 6、原发性肝癌的补救性手术 ①肝动脉结扎、置化疗窗、门静脉置化疗窗。 理论上讲目前影像技术已相当发达,不存在术前评估不够的问题, 目前综合治疗手段繁多,不应出现这种遭遇性手术。但临床情况并非完全如此,加上各地医疗发展不平衡,临床上该术式仍有一定价值,如遇肿瘤较大,局限在某叶(段),可加行该叶(段)门静脉结扎,以利健侧肝代偿性肥大,可能会创造Ⅱ期手术的机会。 ②肝癌结节破裂的手术治疗 破裂癌结节切除是最有效的止血方法,其次是肝动脉结扎加填塞止血。应注意的是综合评估,保证病人从手术中能有所获益。 ③II期再手术 极少部分介入治疗,射频治疗后的患者或患侧血管处理后健侧明显代偿性肥大,肿瘤明显缩小的患者,可能获得Ⅱ期手术的机会,应不失时机地进行手术治疗,其效果优于其他治疗方法。 近年来肝癌研究取得了许多重大进展,但肝癌总的5年生存率仍不足5%,既便根治性切除后1年转移复发率也高达35%,肝癌术后早期复发率高已成为提高肝癌治疗效果的最主要障碍。通常所说的肝癌复发,是肝癌细胞通过门脉系统肝内转移引起的复发。肝癌手术切除不彻底,致使癌细胞残留以及因为肝癌具多中心特性,多灶性起源的病灶在初次手术时已处于癌前病变阶段,术后出现同步或异步的肿瘤再发,都不是真正的复发。肝癌的复发转移是一个十分复杂的研究课题,涉及肿瘤本身的基因等生物学特牲,肿瘤的生长状况和部位,有无伴随肝炎和肝硬变背景,患者个体的免疫功能,手术操作的手法,创伤的大小,围手术期的处理,术后治疗等诸多因素。目前再手术切除是肝癌复发治疗的首选方法。近年对肝癌术后复发转移的研究必将导致21世纪肝癌外科发展的重大变化。 九、原发性肝癌的非手术治疗 1、介入治疗 ①肿瘤为多发,而且分散在左右两半肝: ②肿瘤较大,而无瘤侧肝脏未发生代偿性增大,体积小于全肝50%; ③健侧肝脏门静脉内无癌栓或有癌栓,但门静脉支仍有血流通过; ④肝内胆管及肝外胆管内无癌栓; ⑤肝癌肝切除后肿瘤复发,不适宜或病人不愿意再次手术者; ⑥原则上,可切降的肝癌术前不作介入治疗; ⑦根治性切除病例可酌情介入治疗。 2、射频治疗(RFA) 现在国际上公认肝癌适合RFA的指征是:(1)肝癌复发单个病灶小于5.0,最好小于3.0;(2)肝内病灶少于3个,每个不超过3.0;(3)胃肠癌、乳腺癌及肺癌等肝外原发灶已切除,转移灶直径小于5.0,数目少于3个;(4)无外科手术指征,如年老体弱或伴有其他脏器功能不全,拒绝手术或延迟手术的患者;(5)合并肝硬化,肝功能为Child A级或B级,幽-无大量腹水。目前肝癌手术切除已经成熟,但是肝癌复发转移率高的生物学特性仍然是阻碍小肝癌切除预后进一步提高的瓶颈,肝癌总的5年生存率依然很低。对于小肝癌,尤其是伴有重度肝硬化或位于肝门区靠近大血管的小肝癌,RFA无论是生存率、复发率还是操作简便程度、并发症等都是最值得推广的非手术治疗方法。目前,手术切除小肝癌治疗正面临适应证广、禁忌证少的肿瘤微创治疗特别是RFA技术的挑战。可以预见微创治疗将在肝癌治疗中发挥愈来愈重要的作用。 3、其他间质治疗 ①无水乙醇瘤内注射,适应于单个肿瘤或多个结节性肿瘤,但癌灶不超过5个;肝除术后近期复发的肝癌,不适宜或病人不愿意接受再次肝切除者; ②冷冻、微波、激光等治疗:适应症同上。 4、放射治疗 目前肝癌放疗的主流是三维适形放疗(three-dimensional eonformal radiotherapy),常规放疗不能兼顾肿瘤控制概率(tumor control probability, TCP)和正常组织并发症概率(normaltissue complication probability, NTCP),而三维适形放疗则可以较好的兼顾TCP和NTCP,安全地提高靶区放射剂量,最高可增至90Gy,资料显示三维适形放疗可提高不宜手术和介入治疗肝癌患者的中位生存期。 5、原发性肝癌的化疗 临床上肝癌常用的化疗药物有:氟尿嘧啶及其衍生物,葸环类药物阿霉素、表阿霉素和吡喃阿霉素,铂类药物顺铂、卡铂,丝裂霉素,羟基喜树碱。近年来应用于临床的新药如紫杉醇,拓普替康,萆酸铂和吉西他滨等。目前化疗总体上处于探索阶段需要寻找更加有效的药物,更加合理的联合治疗方案和用药途径,更好地保护肝功能和抑制肿瘤的多药耐药。 6、中西、中药治疗 原发性肝癌的中医中药治疗在肝癌的治疗中占有一定的位置,广大群众历来亦崇尚中医、中药治疗,几乎其整个治疗过程中均有中医中药参与。笔者认为,中医、中药治疗肝癌的目的首先是保肝治疗,改善全身情况矫正免疫功能;其次才是抗肿瘤治疗,但近年临床实践中,的确也观察到其抗肿瘤作用。 7、原发性肝癌的生物治疗 肝癌的生物治疗 生物治疗是建立于现代免疫学和分子生物学基础上,使用生物大分子、基因以及其他天然或化学合成药物,通过调节机体自身内在免疫防御机制达到治疗和预防肿瘤目的的一种全新治疗方式。主要方法有基因治疗、免疫治疗、靶向治疗等。当前肝癌基因治疗研究的热点有:抑癌基因中有内抑素基因,凋亡基因中有caspase-3、TRAIL、survivin,免疫增强基因中中有干扰素、白细胞介素、TNF等。免疫治疗的热点是肝癌疫苗的研究,现主要有导入细胞因子、导入肝癌相关基因、树突状细胞疫苗等方法,目前I~III期肝癌疫苗临床试验正在全球进行中。靶向治疗中新近报道以口服长双歧杆菌为靶向载体,利用内抑素有效治疗肝癌。肝癌的生物治疗近期取得一些进展,但还需进一步探讨和优化。
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤,占死亡率的第三位,其治疗效果仍不理想,目前其治疗原则仍是以手术为主的综合治疗。但由于我国的经济发展水平及健康保健制度,医疗发展水平不平衡等诸多因素的制约,目前临床上有手术机会的仪占15%左右,并且手术后的复发转移率高达70-95%。所以,选择正确的治疗方法是原发性肝癌治疗面临的首要问题,原发性肝癌诊断标准(中国抗癌协会肝癌专业委员会2001年修订) 原发性肝癌诊断标准(中国抗癌协会肝癌专业委员会2001年修订)源自:中华医学会编著:《临床诊疗指南》肿瘤分册,人民卫生出版社2005年11月第1版,P322-3231.病理诊断:肝内或肝外病理学检查证实为原发性肝癌者。2.临床诊断:① AFP≥400μg/L,能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等,并能触及肿大、坚硬及有结节状的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。② AFP<400μg/L,能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等,并有两种影像学检查有肝癌特征性占位病变;或有两种肝癌标志物(AFP异质体、异常凝血酶原、g-GT同工酶Ⅱ、α-L-岩藻糖苷酶及CA19-9等)阳性及一种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者。③ 有肝癌的临床表现,并有肯定的肝外远处转移病灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞),并能排除转移性肝癌者。原发性肝癌分期标准(中国抗癌协会肝癌专业委员会2001年修订) 原发性肝癌分期标准(中国抗癌协会肝癌专业委员会2001年修订)源自:中华医学会编著:《临床诊疗指南》肿瘤分册,人民卫生出版社2005年11月第1版,P325-326原发性肝癌的临床分期分期肿瘤癌栓淋巴结肿大远处转移肝功能分级对应分期(肝门、腹腔)Child-Pugh1977年TNM(UICC)TNM(AJCC)Ia单个最大直径≤75px无无无AII/ⅡIIb单个或两个最大直径之和≤125px,在半肝无无无AI/ⅡⅡI/ⅡⅡa单个或两个最大直径之和≤250px,在半肝;或≤125px在左右两半肝无无无AI/ⅡⅡ/ⅢAⅢAⅡb单个或两个最大直径之和>250px,在半肝;或>125px,在左右两半肝;或多个无无无AI/ⅡⅡ/ⅢAⅢB/ⅣAⅢA/ⅢB/ⅢC任何门脉分支、肝静脉或胆管无无A或BⅡⅢa任何门脉主干、下腔静脉或有或有A或BⅡ/ ⅢⅢB/ⅣA/ⅣBⅢA/ⅢB/ⅢCⅢb任何任何任何任何CⅢI-ⅣBI-Ⅳ注:三种分期方法并非能完全对应五、原发性肝癌的2002年AJCC国际分期原发肿瘤(T) TX:原发肿瘤无法评估 T0:无原发肿瘤证据 T1:孤立的肿瘤,没有血管浸润 T2:孤立的肿瘤,有血管浸润,或多个肿瘤但≤5 cm T3:多个肿瘤>5 cm,或肿瘤侵及门静脉或肝静脉的主要分支 T4:肿瘤直接侵犯除胆囊外的邻近器官或有脏层腹膜穿孔区域淋巴结(N) NX:区域淋巴结无法评估 N0:无区域淋巴结转移 N1:有区域淋巴结转移区域淋巴结指肝门淋巴结,如位于肝十二指肠韧带、肝静脉和门静脉周的淋巴结,也包括沿下腔静脉、肝静脉和门静脉的淋巴结。除此外任何淋巴结转移均应视为远处转移,分期为M1。膈下淋巴结转移分期也应为M1。远处转移(M) MX:远处转移无法评估 M0:无远处转移 M1:有远处转移远处转移多见于骨和肺。肿瘤可以穿透肝包膜侵犯邻近器官,如肾上腺、横膈和直肠,或破裂导致急性出血和腹膜癌种植。AJCC 分期I 期 T1 N0 M0II 期 T2 N0 M0IIIA 期 T3 N0 M0IIIB 期 T4 N0 M0IIIC 期 任何T N1 M0IV 期 任何T 任何N M1六、巴塞罗那临床肝癌分组方案(BCLC)目前将肿瘤分期治疗方案和预期生存相结合的唯一分期系统:巴塞罗那临床肝癌分组方案(BCLC)HCC分期0Child;PST0分期A-COkuda1-2;Child A-B;PS 0-2分期DOkuda3Child CPS >2极早期0单发<50px< span="">原位癌早期A单发或多发肿瘤<75px< span="">数量≤3PST 0中期B多发结节PST 0晚期C门脉浸润N1, M1PST1-2终末期D单发门脉压胆红素正常升高→伴发疾病手术切除无有肝移植PEI/RF化疗栓塞新药*治愈性治疗(30%)5年生存率50%~70%随机对照试验30%3年生存率20%~40%对症支持治疗30%* 新药:索拉菲尼——目前唯一参与中华慈善会的半公益性药物。 具体费用计算:头三个月,每月药物费用15w(自付),自第4月开始由中华慈善会免费赠药。具体毒副反应:索拉非尼引起的常见不良事件包括皮疹、腹泻、血压升高,以及手掌或足底部发红、疼痛、肿胀或出现水疱。在临床试验中,最常见的与治疗有关的不良事件有腹泻、皮疹/脱屑、疲劳、手足部皮肤反应、脱发、恶心、呕吐、瘙痒、高血压和食欲减退。在索拉非尼治疗的患者中,3级和4级不良事件的数目分别占不良事件总数的31%和7%,而安慰剂对照组患者则分别为22%和6%。 备注:不可与消苯地平类药物同用。体力状况ECOG评分标准级别 体 力 状 态0 活动能力完全正常,与起病前活动能力无任何差异。1 能自由走动及从事轻体力活动,包括一般家务或办公室工作,但不能从事较重的体力活动。2 能自由走动及生活自理,但已丧失工作能力,日间不少于一半时间可以起床活动。3 生活仅能部分自理,日间一半以上时间卧床或坐轮椅4 卧床不起,生活不能自理。KPS(Karnofdky )评分标准 临 床 表 现 分值100 一切正常,无不适病症90 能进行正常活动,有轻微症状。80 勉强能进行正常活动,有一些症状和体征。70生活自理但不能维持正常活动或积极工作。60生活偶需要帮助,但能照顾大部分私人需求。50需要颇多帮助和经常的医疗护理。40失去生活能力,需要特别照顾和帮助。30严重失去活动能力,需要住院,暂时未有死亡危险。20病重,需要住院和积极支持治疗。10 危重。0 死亡。生活质量状况评价:以Karnofdky 评分标准治疗前与治疗后比较:凡在治疗后较治前增加≥10分时为改善,治疗后较治疗前减少≥10分为下降,变化<10分者为稳定。Child-Pugh 评分肝硬化代偿期与失代偿期是临床上对肝硬化患者肝功能的一个粗略估计,二期的界限很难划分,失代偿期患者病情轻重差异也很大。Child(1964年)将血清胆红素、腹水、血清白蛋白浓度、凝血酶原时间及一般状况等5个指标的不同程度,分为三个层次(1,2,3)进行计分,5个指标的最低分为5分,最高分为15分,根据计分的多少分为A、B、C三级。由于一般状况常不易计分,其后Pugh将肝性脑病的有无及其程度代替一般状况,即Child-Pugh改良分级法(表1)。Child-Pugh改良分级法分三级,A级为5~6分,手术危险度小;B级为7~9分,手术危险度中等;C级为10~15分,手术危险度大指标异常程度记分 (A=5-6;B=7-9;C=10-15)1分2分3分肝性脑病无1~23~4腹水无轻中度以上血清胆红素(μmol/L)<34.234.2~51.3>51.3血清白蛋白(g/L)≥3528~34<28凝血酶原时间(秒)≤1415~17≥18肝性脑病临床分级Ⅰ度 患者可出现情绪异常,如欣快、多语、抑郁、淡漠等。Ⅱ度 可出现性格及行为异常、嗜睡、定向力障碍、意识模糊,有时可呈木僵状态,扑翼样震颤阳性,腱反射亢进,踝阵挛阳性。Ⅲ度 躁狂、昏睡、进而昏迷,对刺激尚有反应。Ⅳ度 进入深昏迷,对刺激无反应,腱反射消失。
现代肿瘤微创介入治疗是一个综合性的新兴学科,肿瘤综合治疗的重要组成部分,它是在医学影像学的基础上,以影像设备和技术进行定位、导向,将药物治疗、生物、基因技术和高新医疗科技(如射频消融、微波消融,冷冻消融,粒子植入、激光、高强度超声聚焦等)融为一体的多种治疗模式的整合,具有精确靶向肿瘤定位、创伤小、恢复快、疗效确切和可重复性等优点而成为继外科手术、放疗和化疗三大传统肿瘤治疗的第4大主要治疗方法,它是一种以患者为主体的人性化、理性化、科学化、个体化的建设性治疗模式,是“生物—社会—心理”现代医学理念指导下的个体化微创宏观靶向治疗。肿瘤微创介入治疗分为血管性微创介入治疗和非血管性微创介入治疗,前者是通过经皮血管(主要是动脉)穿刺进行选择性或超选择性血管插管,将导管置入靶血管完成肿瘤及肿瘤相关病变的治疗,主要有经导管动脉灌注化疗(TAI)、经导管动脉栓塞治疗(TAE)、经导管动脉化疗栓塞(TACE);后者主要包括经皮肿瘤消融治疗、放射性粒子植入术、经导管引流术等。根据病人的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围和发展趋向,结合细胞分子生物学的改变,有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段,以最适当的经济费用取得最好的治疗效果,同时最大限度的改善病人的生活质量,达到对肿瘤病人的个性化治疗。针对肿瘤疾病特别是肝脏肿瘤的特点,充分依据肿瘤干细胞参与肿瘤复发与转移的机理及细胞分子生物学行为改变的相关理论,应形成区域治疗结合局部治疗的理念,微创介入治疗在肿瘤减负荷(如放、化疗)后通过微创治疗的方法直接灭活包括肿瘤干细胞在内的肿瘤残留灶,从源头上灭活肿瘤病灶并有效地预防肿瘤的复发和转移。对肿瘤的个性化治疗主要是多学科综合系统化治疗,目前以微创治疗为主的肿瘤多学科综合治疗主要体现在以下四大方面: 一、微创消融治疗联合外科治疗。多用于以下几种情况,肿瘤较大不适合首期进行手术切除的病例,体质耐受较差无法进行手术以及拒绝手术的病例,术后残留复发或再发的病例。 二、微创消融治疗联合放疗。 三、微创消融治疗联合化疗。 四、微创消融治疗联合生物免疫治疗和分子靶向治疗。 五、多种微创介入治疗方法序贯联合治疗。各种单一的微创治疗的方法对肿瘤治疗的效果会受到肿瘤的大小,组织的不同血流的情况和周围组织器官的关系等因素的影响。随着肿瘤微创治疗学科的不断成熟和深入发展,肿瘤微创治疗的范畴及其内涵进一步拓展和完善。各种不同机理、不同特色的微创治疗手段通过相互序贯联合应用,治疗肿瘤的疗效得以不断提高,并形成合理的联合序贯治疗的模式,使其在杀灭肿瘤的效果方面可与传统手术相媲美,而在保护正常组织和保护人体免疫功能方面比手术更优越。肿瘤微创治疗的序贯联合模式特别是血管性微创介入治疗与非血管性微创介入治疗的有机结合,通过不同机制对肿瘤组织进行破坏和灭活是肿瘤所在器官水平的整体(区域性)治疗与病变水平的局部强化治疗的双重治疗,如原发性肝癌的TACE序贯联合消融治疗和生物治疗,明显提高了肿瘤的完全坏死率,减少了反复TACE造成的肝功能损害,进一步提高了远期疗效。随着肿瘤微创介入治疗学科的不断发展,微创介入治疗已经不仅仅是一种姑息性的肿瘤治疗方法,采取肿瘤微创治疗的序贯联合模式,对某些肿瘤已经可以达到根治的目的,取得与一些肿瘤根治性治疗相媲美的疗效。
超声造影是根据不同肝肿瘤的血流动力学特性进行鉴别诊断。原发性肝癌主要由肝动脉供血,少量由门静脉供应,不同于肝实质主要为门静脉供血。超声造影的表现主要是大部分肿瘤病灶动脉相病灶迅速增强(85.7%),显影时间早于门静脉及肝实质,在门脉相中增强程度迅速消退至低于肝组织(82.1%)。而增强CT显示大部分肿瘤动脉期密度增强(84.0%),门脉期则呈相对低密度(88.0%)。即典型的原发性肝癌超声造影特点为“快进快出”,与原发性肝癌在增强CT上表现类似。有时在造影时可见肿瘤组织内出现造影剂充盈缺损的现象,一般是由于肿瘤组织坏死造成的。肝转移癌的血供特点因原发病灶的不同而不同。多数瘤体内部血供不足,而周边血供较多。肿瘤血供来源于肝动脉,基本无门静脉的参与。因此,肝转移癌超声表现多表现为动脉相环状增强或均匀增强,门脉相和延迟相病灶增强迅速消退,回声低于周围肝脏组织。 超声造影在不同类型肝肿瘤的诊断中显示了与增强CT较为一致的血流动力学特性。与增强CT比较,超声造影具有以下优点:①操作简便,可随时进行,且没有放射性辐射,安全性好。②与CT造影剂在延迟期会进入组织间隙不同,超声造影剂仅停留在血管内,在延迟期也不进入组织间隙,能更准确地反映组织的血流灌注状态。③超声造影技术具有实时不间断地观察病灶的增强特点,可捕捉到增强过程中的细节,而增强CT的时间分辨率较低,不能完整观察病灶增强的动态过程,可能遗漏增强过程中一些有助于鉴别诊断的重要信息。当然,超声造影在诊断肝肿瘤中也具有一定的局限性:①受解剖结构的限制和谐波信号较弱的影响,经腹超声检查肝脏存在一定的盲区,检测血流的敏感性易受声衰减的影响。②超声造影评价肿瘤疗效是基于检出肿瘤内的血流信号,适于多血管型肿瘤,对少血管型肝肿瘤的疗效评价存在一定困难,各种局灶性病损的造影表现有一定相互重叠现象。③由于造影增强时间较短暂,使操作与观察时间明显受限,不可能用多个不同的连续切面详细分析肝肿瘤造影改变。 总之,超声造影检查在肝脏占位性病变的诊断方面已经显示出了独特的优势,随着造影剂技术的不断发展和人们对肝脏占位性病变病理特点、超声造影影像特点认识的不断提高,超声造影有望成为无创性评价肿瘤新生血管形成及血流灌注过程的主要方法,在早期诊断肝脏占位性病变方面发挥更大作用。
超声造影技术是利用超声造影剂与机体组织间较大的声特性阻抗的差异,人为地增大含造影剂的血液与相邻组织之间的声阻抗差,使获得的相关超声图像反差加大,从而清楚显示含造影剂的细小血流信号及微血管灌注. 与常规超声检查相比,超声造影具有敏感地显现肝肿瘤,更准确地鉴别诊断,清楚地显示肝脏和肿瘤的血流状况及组织灌注等优势,可以应用于超声引导肝癌局部消融治疗的全过程. 1局部消融治疗前超声造影 1.1显示肝肿瘤超声造影增强了肿瘤与周围肝实质的影像反差,特别是应用先进的谐波灰阶造影成像技术,能清楚地在二维声像图上确定肝肿瘤的边界,显著提高肝肿瘤的检出率. 由于常规超声检查对于肝内肿瘤的检出率受到肿瘤的大小、部位、回声特性、仪器分辨率及检查者经验等因素的影响,检出肝占位病变的准确率在53%~77%[1-3]. 对<3 cm的原发性肝细胞肝癌(HCC)检出率在76%[4],对转移病灶发现率为71%[5]. 基波造影成像对其改善不大. 而谐波造影成像能显示毫米级的小肿瘤,将检查的敏感性提高到了91%~97%[1,2],有利于对疾病分期的正确判断. 同时,谐波造影能清楚显示病灶的边界、局部浸润状况以及周边子结节,准确定位肿瘤,明确肿瘤与周围组织结构的关系. 这些都为病例的遴选及指导治疗提供有价值的信息. 1.2鉴别良恶性对于可疑为恶性肿瘤的肝占位性病变,如肝硬化基础上的小结节,明确其性质是确定是否施与治疗的前提. 新近发展的谐波超声造影灰阶成像技术,依据肿瘤动态期相性增强变化以及增强方式的特征进行诊断,显著提高了超声对肝脏局灶性病变的诊断准确性[6-9]. 良性病变如血管瘤、局灶性结节增生(FNH)、肝硬化增生结节等,除了各自的特征性血供形式外,病灶内部在造影延迟相均有造影剂充填,回声与肝实质相比呈现等回声或偏弱回声. 恶性肿瘤在造影延迟相表现为造影剂“充盈缺损”而呈低或无回声结节,借以区别于良性占位性病变. Leen等[10]用新型超声造影剂Sonovue(声诺维)结合非线性(谐波)低机械指数(MI:0.1-0.3)造影诊断36例肝内局灶性病变,并与活检结果或增强CT/MRI结合临床相关信息的综合结果进行对比. 结果显示谐波超声造影对肿瘤血管的定征在造影双期均有良好的相关性(动脉期r=0.92, P<0.001; 门脉期r=0.73, P<0.001),特别是显著提高了良性病变的诊断准确率. 该组良性病变常规超声诊断,83%不能确定,肯定和比较肯定的诊断各为8%. 而谐波超声造影结果,肯定和比较肯定的诊断分别为92%和8%. 1.3提高肿瘤血流信号显示率超声造影显著提高肝脏占位性病变病灶内彩色多普勒血流信号显示率,已经许多研究证实[11-13]. Karabacakoglu等[11]对肝内57个肿瘤进行常规能量多普勒超声检查及造影能量多普勒超声检查,二者探测恶性肿瘤瘤内血流信号的敏感性分别为37.1%及85.7%,超声造影能量多普勒检查显著增加瘤内血流信号显示率. 董宝玮等[14]用Levovist结合能量谐波成像检查12例肝脏占位性病变,其中5例显示了常规PDI未能探及的瘤内血流信号. 其中1例HCC位于肝尾叶,由于肿瘤位置深,能量多普勒超声检查时未能显示肿瘤内部和周边的血流, 声像图也难以确切判定肿瘤是来源于肝尾叶或后腹膜. 注射超声造影剂后,能量谐波成像检查有效地显示出肿瘤周边和内部血流,以及从肝脏方向来的滋养血流. 1.4设计治疗方案局部消融治疗方案需要根据肿块的大小、部位、形状、毗邻关系、血供状况等进行设计. 虽然MRI及CT能在一定程度上提供上述信息,但对于超声引导下治疗,需要用超声在不同部位及角度(不同扫查切面)观察肿瘤,设计电极放置方位和部位、电极的数量和间距等. 而超声造影较常规超声检查能更敏感、细微、真实地体现肿瘤的上述特征,是设计治疗方案的重要参考依据. 肿瘤及其周边血流状况是影响局部消融治疗效果的重要因素. 丰富的血流成为热消融治疗中的“散热器”,局部药物注射治疗中的“稀释剂”,容易导致肿瘤残存. 因此,对于虽有瘤内血流灌注但没有较粗大及高流速滋养血管的肿瘤,可直接进行局部消融治疗. 但对于有丰富血供伴有粗大、高速滋养动脉的肿瘤,则应考虑先凝固阻断滋养动脉再对瘤体进行消融的方案[15,16],或采用先给予动脉栓塞再施行局部消融的综合介入治疗. 2局部消融治疗中的超声造形 2.1显示肿瘤,引导穿刺影像引导下穿刺肿瘤进行局部消融治疗目前广为应用[15-17] . 对于常规灰阶超声不能明确显示的肿瘤,如伴有明显肝硬化背景的或部分TAE治疗后的肿瘤,以及微小肝癌尤其是毫米级小肝癌等,谐波灰阶超声造影能在不同的造影期相显示肿瘤,引导穿刺准确放置注射针或电极. Numata等[18]对HCC肝动脉造影时进行经肝动脉CO2超声造影,显影了常规超声未能发现的癌结节及治疗后残存癌灶27个,并在超声造影引导下穿刺肿瘤注射酒精治疗. 该作者[19]尚应用Levovist经外周静脉实时谐波超声造影,显示了常规超声未发现的4个残癌和6个小新生癌结节,并在实时超声造影引导下成功消融治疗了9个癌灶. 由于新一代超声造影剂及显像技术能够持续显示造影增强效果达数分钟,应用经静脉持续滴注造影剂的方法还可使增强时间持续更长,为从容地进行超声造影引导下穿刺肝肿瘤创造了有利条件. 2.2确定治疗范围热凝固治疗时,由于局部高温使得组织内的水分汽化,灰阶超声呈现由电极处向周围逐渐扩大的强回声,该强回声区的大小和形状并不代表被凝固组织的大小和形状[20]. 治疗结束后,该强回声很快消散,此时灰阶超声难以清楚显示出凝固范围. 超声造影能显示肝组织及肿瘤特征性的血流灌注状况,在治疗后即刻应用,能够清楚区分无灌注的凝固区域或有灌注的残癌区域,是确定凝固范围及有无遗漏或残存肿瘤的有效手段. 若发现残癌,当即补做治疗,有利于实现在一次治疗中的完全灭活. 3局部消融治疗后超声造形 3.1疗效判断超声检查是肝癌局部治疗后常规检查手段之一[15,21]. 但由于常规灰阶超声、彩色及能量多普勒超声对治疗后肿瘤的凝固坏死判断较困难,因此,临床需结合CT或MRI、肿瘤标记物含量检查及再活检病理检查等综合判断疗效,特别是以增强CT或MRI检查肿瘤区无强化作为判断坏死的可靠标准. 超声造影检查在明确凝固坏死范围及发现残存肿瘤方面明显优于常规超声检查,不亚于其他影像检查方法,并且更安全、迅速、廉价,便于反复使用,特别是在治疗后近期内使用. Wen等[22]应用造影剂Levovist结合编码脉冲反向谐波造影技术,对 91个HCCs107次射频治疗前后进行检查,治疗前所有结节均为多血供. 治疗后41个结节(38.3%)瘤内仍有血供,对照增强CT结果,对瘤内血流判断的敏感性、特异性和准确性为95.3%, 100%和98.1%. 同样,对评价HCCs经肝动脉插管化疗栓塞治疗效果的判定亦有很高的敏感性和准确性,有利于在治疗后短期内判断疗效并确认是否需要进一步治疗[23]. Youk等[24]报道,超声造影观察射频、乙醇治疗后1 d的HCC和肝转移癌结节,以随访>3 mo的影像作为判断有无残癌的标准. 结果显示,超声造影对残癌诊断的敏感性为79.2%. 但由于周边充血以及凝固安全边界内的血管影响,诊断的假阳性率为20.8%. 因此,认为与增强CT结果的一致性好,可以替代治疗后近期的检查[25]. 但是,目前研究认为,增强超声与增强CT一样,对判断镜下残存肿瘤以及预示复发方面存在局限性[26]. 3.2肝癌复发转移灶的早期诊断肝癌手术切除或局部介入治疗后均面临着高复发率的问题. 对肝内复发病灶的及时有效治疗,是提高生存率的重要措施,而其前提是能够早期发现复发病灶. 超声造影能敏感显示微小肝癌,同时依据造影的动态时相性增强特征,可与良性结节鉴别,做到早期发现,早期诊断,指导进一步的治疗. 4局部消融治疗的局限性 超声造影技术虽然已显示出巨大的临床应用前景,但其毕竟是一种超声检查手段,因此难以突破超声检查所固有的某些局限性. 如对肝内小肿瘤的检查,可因其位于被肺气或胃肠道气体遮挡的部位而受影响,或由于其位置深而使造影效果减弱;对于少血供肿瘤的定性诊断的局限性等. 另外,目前超声造影引导下的肝肿瘤热凝固治疗及其对凝固坏死范围的观察主要在二维超声显像下进行,对全面、直观地反映穿刺进针的空间部位及凝固体形态有一定局限性,并且容易遗漏区域性的小灌注区. 新型超声造影技术的使用明显改善了肝脏声像图的质量,显著提高了超声检查对肝肿瘤的检出率和鉴别诊断率,在初步的临床使用中显示出广泛的应用前景. 随着造影剂及其成像技术的不断研究推进以及临床应用研究的深入,更多的能反映疾病本质特征及其病理生理功能状态的造影相关诊断方法的开辟,超声造影技术必将在肝癌的早期诊断、肝肿瘤的鉴别诊断、肝癌局部介入治疗疗效评判以及血流灌注的评价及其与预后关系等诸多方面发挥重要的作用. 【参考文献】 [1] Albrecht T, Hoffman CW, Schmitz SA, et al. Phaseinversion sonography during liverspecific late phase of contrast enhancement: Improved detection of liver metastases [J]. 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射频消融治疗原发性肝癌的适应症肿瘤射频消融治疗原理:肿瘤射频消融治疗(Radiofrequency Ablation,RFA)是指将单极或多极电极置入肿瘤组织内,通过电极发射高频交变电流的频繁变化,使组织细胞内的导电离子或极化分子快速变换方向,相互震荡摩擦产生热能,导致组织局部温度60℃以上,肿瘤细胞迅速发生蛋白变性并凝固坏死,从而达到治疗肿瘤的目的。随着应用物理学的进展与冷循环技术的创新,使它能够克服微波消融多种技术的缺陷,成为新一代热场效应易操控、消融范围更大、治疗更有效的消融技术。近年来,在肝肿瘤射频治疗方面的完全消融效果与安全性显著提高,进展更加迅速,为肝癌微创治疗铺就了一条前景光明的道路。射频消融治疗肝癌优势:痛苦小、创伤轻、恢复快、并发症少、住院时间短等微创的优点。对于毗邻肝脏大血管、胆管等深部重要结构部位的肿瘤,手术切除困难或无法切除,射频消融技术显示出其优越性。肿瘤射频消融治疗适用范围:1、患者具有接受射频消融微创治疗愿望;2、肿瘤直径小于5cm单发或多发少于3灶,无远处转移者;3、肝脏储备功能差,外科手术切除困难或无法切除者;4、不愿或不能接受肝脏移植术者;5、TACE治疗后疗效欠佳者;6、肿瘤位于肝脏表面或接近表面,特别是毗邻膈肌、胃、结肠重要脏器者; 7、肿瘤位于肝脏第1、2肝门,尾状叶、右前、右后叶上段(I/VII/VIII肝段),门静脉矢状部,毗邻下腔静脉等重要胆管、血管特殊部位者。
影像学检查是无创诊断肝纤维化的重要手段之一。但由于肝纤维化各期、乃至早期肝硬化往往缺乏特异性影像表现,因此用传统的方法常难以明确诊断和鉴别。近年来,随着现代医学设备和技术的不断发展,各种成像技术对肝纤维化的诊断能力已有很大提高。 1. 二维和多普勒超声: 既往二维超声主要是通过肝脏大小、形态及回声改变来评价肝纤维化,其中较有意义的有肝实质光点形态变粗、肝右叶最大斜径增大、门静脉主干内径增宽、胆囊壁增厚、脾长径、厚径增大、脾静脉直径增大等,但它们反映肝纤维化的敏感性和准确性均不理想。众多资料表明,超声检查肝脏表面不规则改变是监测慢性肝病向肝硬化进展过程的最有价值指标,特别是利用高频探头使肝表面声像图更加清晰。有研究发现7.5 MHz探头对肝表面不规则的检出率可较3.75 MHz探头明显提高(96%和83%),从而改善了诊断的敏感性。其缺陷在于当肝表面距体表过深时(如肥胖患者),检测能力显著减低。国内也有报道采用高频探头及多种超声附加方法相配合观察肝包膜形态的异常程度,并通过对其结构细微变化的分级,发现可以较灵敏反映肝纤维化病理学异常改变。利用超声多普勒测量肝内血管血流动力学参数对肝纤维化程度的评估日益增多,但对其诊断价值一直存在争议。Sereno等发现慢性肝炎患者注射胰高血糖素后门脉血流速度和肝纤维化病理积分呈显著负相关,认为该指标可用于肝纤维化程度的评估。Hirata等经多变量分析得出肝动脉与门脉流速之比为判断肝纤维化程度的独立预测因子。Piscaglia等研究显示重度肝纤维化患者肝动脉阻力指数明显高于轻度肝纤维化者,但门脉血流速度却无显著差异。Colli等分析了慢性肝炎肝硬化患者的肝静脉频谱分型与肝组织学活动指数的关系,发现肝静脉频谱异常与肝组织纤维化显著相关。这可能与肝纤维化进展,肝静脉受压变细、管壁的顺应性下降有关。Aube等报道仅由三项超声指标(肝静脉频谱波形、最大门脉流速、脾长径)诊断重度肝纤维化的准确率可达83%。但也有研究认为肝静脉频谱波型的改变虽提示肝实质病变存在,却与肝纤维化程度间并无必然联系。Bernatik等最近报道肝脏血流动力学指标在肝纤维化各期差异无显著性,认为它们不能有效地反映肝纤维化程度。相对来说,超声多普勒检查的结果差异较大,这可能与个体变异、仪器性能、检查时患者状况的影响使血流检测结果不够恒定有一定关系。有学者探索以多项超声指标联合建立一个系统评分方案来评估肝纤维化程度,以期获得更准确的判别病变增减的效果。陈煜等筛选出肝脏表面平整度、肝脏边缘形态、肝实质回声强度、肝静脉清晰度、脾脏面积等5项超声指标,建立半定量评分标准,由此得出的超声总积分与肝纤维化分期有较高的相关性,但上述方案对区分中等程度肝纤维化仍有困难。 2. 超声对比造影: 国外有学者利用超声对比造影技术对器官的血流灌注进行评价,发现肝硬化时造影剂“肝脏通过时间”明显缩短,其诊断的敏感性和特异性均能达到96%以上。由于肝纤维化时伴有肝脏微循环的改变,造影剂在肝内循环时间的变化在一定程度上成为肝内细微结构改变的间接征象,因此可用于肝纤维化的早期诊断。国内也有采用实时灰阶超声造影对肝硬化的定量诊断进行初步研究,并取得良好效果,希望借此能提高判别轻、重度肝纤维化的效率。 3. 超声图像分析: 通过计算机对超声图像进行分析,以获取更精确的辅助诊断数据,也备受关注。已陆续有纹理分析、模糊逻辑系统、神经网络、多重分形等技术应用于慢性肝病的鉴别诊断。Yeh等利用灰阶并存法和非分离性小波法提取肝脏超声图像特征,并用支持向量机对其程度分级,发现它与肝纤维化分期的相关性良好。也有运用超声衰减成像技术对肝组织定征进行研究, 发现不同程度的肝纤维化校正衰减值存在明显差异,随肝纤维化加重,衰减值逐渐增大,两者相关性良好,提示超声衰减成像技术能对肝纤维化程度有一定的识别。最近,Yamada等报道通过获取肝脏超声的三维图像并计算其纤维提取率,经与肝组织学纤维化程度对比研究显示,以纤维提取率鉴别纤维化分期显示出良好的诊断效率。此外,超声背向散射积分通过分析处理组织散射的射频信号来定量地反映组织结构和病理变化,国内已陆续开展了对肝脏的研究,有报道随着肝纤维化程度的增加,超声背向散射积分值也增高,可为临床诊断肝纤维化提供一种新的定量指标。 4. 肝脏弹性(硬度)测量: 肝脏弹性(硬度)测量是近年开始引起重视的无创诊断肝纤维化的方法。日本学者Sanada等在2000年提出一个超声成像系统,能重建软组织受到强制机械振动下的振动图谱,并以振动速率作为评价软组织切变弹性特征的指标,对慢性肝炎患者进行定量检测发现振动速率与肝组织纤维化形成率显著正相关,能较客观地评估肝纤维化程度。2003年法国学者Sandrin等根据声波传导速率与组织硬度相关的原理,采用一种切变弹性探测仪,对慢性丙型肝炎患者进行肝脏瞬时弹性图测定,结果显示其硬度测值与肝纤维化分期有显著相关性,诊断肝纤维化和肝硬化的ROC曲线下面积分别为0.88和0.99。且测定不受操作者影响,可重复性好,认为是一种无创、无痛苦、快速、客观的定量检测肝纤维化的方法。Castera 等对瞬时弹性图测定肝脏硬度进行前瞻性研究,并与两种重要的无创血清诊断模型(FibroTest 和APRI)进行了比较,结果验证了该定量测定有良好的诊断价值,且发现其与FibroTest联合检测的诊断效率最高,可使大部分(84%~95%)慢性肝炎患者避免行肝活组织检查。 Ziol等最近在一个前瞻性多中心研究中也证实了用同样方法测定肝脏硬度的诊断价值。这一系列研究提示,肝脏弹性(硬度)测量有希望在相当多的患者中(除了合并腹水、肋间隙狭窄以及中心性肥胖者)替代肝穿刺作为首选的诊断方法。 5.CT、磁共振(MRI)、核素扫描: Materne等根据肝纤维化时肝窦状隙通透性下降的机制,在实验研究中发现利用动态CT记录不同分子量造影剂平均通过时间和分布容积改变可以反映肝纤维化的程度。 Taura等应用经动脉CT门脉成像技术研究肝实质增强的不均匀性,以平均CT值的标准差量化表示,结果显示肝纤维化程度越重,标准差值越高,它与肝纤维化程度显著相关;此外,通过CT测量慢性肝病患者肝脏、脾脏体积,对于评估肝硬化程度和判断预后具有作用,也有利用螺旋CT对肝动脉、门静脉和脾动脉灌注进行评价,早期发现重度肝纤维化和肝硬化时肝动脉灌注增加和门静脉灌注降低等影像特征。 MRI成像时间更快、影像质量更高, 提高了对肝血管系统评价的敏感性。Van等研究显示,采用MRI增强造影可反映肝纤维化时因肝窦毛细血管化所引起的微循环改变,且肝脏胶原含量与高分子量造影剂的分布容积呈负相关。Lucidarme等发现增强的MRI图像出现非瘤性高信号强度可以预示肝纤维化的存在。但其反映肝纤维化的程度如何需要进一步研究。 有报道利用放射性核素肝脾扫描检测99mTc标记的硫磺胶体被库普弗细胞摄取量来评估肝功能,该技术对诊断肝硬化敏感,对轻中度肝纤维化的检测能力尚缺乏相关资料报道。 综上所述,超声波影像检查,特别是超声造影检查的应用对肝纤维化、早期肝硬化的诊断价值逐年提高,通过结合临床综合评价,相互对照验证,将有助于动态观察肝纤维化病情变化。 影像学诊断肝纤维化的研究在过去的几年中取得了一定的成果,探索出了一些新方法和新技术,并初步显示出令人鼓舞的发展潜力。今后,还要对无创性影像检查进行深入研究,利用影像检测理论和技术的发展,开发出实效更大、易于量化的综合诊断方法,从而使慢性肝炎肝纤维化的防治迈上新的台阶。
前段时间,有位病人找我做超声检查,因反复肝区不适一个月前在县医院做过B超检查,诊断为慢性肝病、脾大,未发现其它异常,近期内感觉乏力、肝区疼痛。左、右叶肝脏常规切面扫查未发现明显占位性病变,我又对其肝脏左右叶的几个容易遗漏的区域进行了仔细检查,于右肝前叶上段近膈顶部检查时发现一直径约4厘米的实性肿块,考虑为肝肿瘤,后经超声造影及增强CT确诊为原发性肝癌,病人及时的进行了治疗。这件事让我深深的感觉到,一名超声科医生的责任心非常重要,认真、细致加上耐心是对每个病人应负的责任。 在各种影像学诊断手段中,超声诊断的特殊之处是主要依赖于超声医生自行操作,获取诊断切面,并即时综合分析完成诊断,与CT和核磁等检查不同,超声诊断的准确性在很大程度上取决于操作医师的经验和扫查技巧,造成诊断结果可靠性差异较大。所以,作为超声医师在检查时就要更加的细心和细致。超声扫查肝脏容易遗漏的区域主要有右肝后叶上段近膈顶部,此处易受肺部气体的影响;左肝内叶与右肝前叶之间,此处易受胸骨、剑突影响;左肝外叶,易被肺、胃肠气体遮挡;右肝后叶下段,平卧位时易受肠管及右肋骨肋弓影响。对于这些区域,我么可以采取特定的扫查切面、改变体位等办法以提高显示率,减少这些区域病变的遗漏。 超声是筛诊肝癌最常用的手段,通过对高危人群随访,能大大提高肝癌的早期诊断率,加之超声有操作简便、价廉、实用性强等优点,使其在腹部脏器扫查尤其是肝肿瘤诊断治疗中占有特殊地位,其作用堪比20世纪初听诊器在医学领域的应用。目前,随着高分辨率超声仪器的不断改进以及相关技术的发展,超声对腹部脏器和软组织的细微分辨率得到很大提高,特别是超声造影技术的进展及对肝癌增强模式的研究,使肝癌的早期诊断率得以进一步提高。
山东省烟台市传染病医院特检科 264001 关键词:超声诊断 肝内动静脉瘘病案:患者老年女性,因反复乏力腹涨纳差4月,在当地医院诊为“肝硬化”,给予保肝利尿药物治疗,病情反复,加重1周来我院诊治。病人无疫区旅居及疫水接触史,无野外作业及动物咬伤史,无手术史,无乙肝患者接触史。否认高血压、糖尿病、冠心病等重大内科疾病史。无放射性、化学性物质接触史。临床检查:神志清,精神不振,发育正常,营养中等,自主体位,全身皮肤粘膜无黄染,未见肝掌及蜘蛛痣,无出血点及皮疹,全身浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无黄染,未见腹壁静脉曲张,腹软无压痛、反跳痛,肝肋下可触及,质硬,脾可触及,莫菲氏征阴性,肝上界位于右锁骨中线第五肋间,肝肾区无叩痛,腹水征阳性,肠鸣音正常,约4-5次/分,双下肢轻度浮肿。辅助检查:WBC 6.79×10/L,血红蛋白 83 g/L(↓),白蛋白 37.5 g/L,球蛋白 30 g/L,白球比A/G 1.2(↓),血小板 157×10/L,PT 11.9s,PT活动度 103.9%,ALT 36,AST 44,r-GT 65 U/L,AFP(-),CEA(-),抗HCV(-),HBsAg(-)。影像学检查:腹部CT平扫示肝硬化,脾肿大,腹水。彩色多普勒超声检查见肝脏呈肝硬化超声表现,脾大,腹水中量,肝内静脉管径增宽,血流通畅,门静脉主干宽13mm,彩色多普勒血流显像(CDFI)显示门静脉主干及右支内红蓝混叠五彩血流,脉冲多普勒(PW)示门静脉主干及右支、脾静脉均可探及高速低阻动脉血流频谱。超声诊断:肝动脉门静脉内血流异常,考虑肝动脉门静脉瘘。(图1)肝动脉造影检查:右肝动脉与门静脉分支短路。进一步证明了该患者的肝硬化腹水及门静脉高压系由肝动脉门静脉瘘导致。(图2)讨论:肝动静脉瘘(hepatic arteriovenous fistula,HAVF)的病因分为先天性和后天性,先天性病因包括遗传性疾病、先天性动静脉畸形、先天性肝脏淀粉样变和血管瘤,这些疾病瘘较多而且较顽固不易治愈,但比较少见;后天性较常见,病因较多,创伤如枪击伤和其他贯通伤、肝破裂,医源性创伤如肝活检、PTCD、TIPS、肝脏手术等,肝脏肿瘤亦能引起肝动静脉瘘。本病例考虑为先天性肝动静脉瘘。先天性肝动静脉瘘因大量肝动脉血流经瘘口进入门静脉,使门静脉血流量增加,门脉压力增高到一定程度产生门脉高压症,最终导致肝硬化。先天性肝动静脉瘘的临床表现主要取决于动静脉瘘的位置、瘘口大小即动静脉瘘分流的血量及肝脏对门静脉血流变化的应变能力。肝血管造影一直作为诊断肝动静脉瘘的金标准,其优点包括能清楚的显示瘘口的部位、形态等,是其他影像学检查无法比拟的,然而由于其价格比较昂贵且有创伤,不宜短期反复操作且有部分患者对造影剂过敏等不足而限制其应用。彩色多普勒超声诊断肝动静脉瘘具有较高的灵敏性和特异性,且操作简便快速、无创、能实时检测血流动力学变化的优势。肝动脉门静脉瘘在声像图上主要表现为[1]:①肝内门静脉血流方向异常改变;②门静脉管腔内出现搏动性血流,且呈五彩血流表现;③频谱多普勒于病变部门静脉管腔内可探及高速动脉样血流频谱。门静脉内出现反向动脉样血流频谱可视为肝动脉门静脉瘘特征性表现,是动脉内血分流入静脉的依据。参 考 文 献1. 李建初,袁光华等主编. 血管和浅表器官彩色多普勒超声诊断学. 第一版. 北京. 人民军医出版社,1999. 288